Más de 1.7 millones de pacientes de Medi-Cal pueden obtener un nuevo proveedor de seguros en los próximos meses como resultado del primer proceso de licitación competitivo del estado, pero los críticos y algunos proveedores temen que el cambio cause grandes interrupciones en la atención.

El Departamento de Servicios de Atención Médica de California anunció el mes pasado su intención de otorgar contratos de Medi-Cal por valor de $ 14 mil millones a tres compañías: Health Net, Molina y Anthem Blue Cross, en lugar de nueve. El acuerdo es parte del esfuerzo multifacético del departamento para revisar el gigantesco programa que brinda seguro médico a un tercio de todos los residentes del estado. Medi-Cal es la versión estatal de Medicaid federal, que atiende a residentes de bajos ingresos. 

“Estamos subiendo el listón para todos nuestros socios de atención administrada”, dijo la directora estatal de Medicaid, Jacey Cooper. “Estaremos muy enfocados en la calidad y el acceso a la atención”.

El nuevo contrato incluye nuevos y estrictos estándares de calidad para los resultados de los pacientes y sanciones financieras para los proveedores que no cumplan con los objetivos. Los nuevos puntos de referencia son "significativamente mejores" que los estándares anteriores y la licitación competitiva está muy atrasada, dijo Kiran Savage-Sangwan, directora ejecutiva de California Pan-Ethnic Health Network.

“Este es un gran problema. Es algo que hemos defendido constantemente para que el estado lo haga con más frecuencia y en un horario específico para mantener la responsabilidad”, dijo Savage-Sangwan.

Muchos pacientes mantendrán el mismo proveedor de seguros, pero en cuatro condados (Los Ángeles, San Diego, Sacramento y Kern) se eliminaron los planes establecidos más grandes, lo que precipitó una transición significativa para casi la mitad de los pacientes comerciales de Medi-Cal.

Una interrupción 'inconmensurable'

En Los Ángeles, Health Net, el plan de atención administrada de Medi-Cal más grande del estado, perdió su codiciado contrato con Molina. Más de 1 millón de pacientes, aproximadamente un tercio de todos los afiliados a Medi-Cal en el condado, tienen Health Net. Los otros dos tercios tienen cobertura a través del LA Care Health Plan, operado por el condado.

Los proveedores médicos en Los Ángeles que atienden principalmente a pacientes de Medi-Cal dicen que la decisión de ofrecerle a Molina el contrato del condado podría causar una interrupción “inconmensurable”.

“Sería profundo”, dijo Jim Mangia, presidente y director ejecutivo de St. John's Community Health en el sur de Los Ángeles. “Estás hablando de cambiar completamente los proveedores y las redes de proveedores. Interrumpiría por completo sus sistemas de atención”.

Casi 25,000 pacientes en St. John's, una cuarta parte de los población de pacientes del centro — tienen Health Net y necesitarían cambiarse a Molina, que tiene muchos menos pacientes y proveedores. Esperar que la compañía contrate a un número equivalente de médicos y especialistas como Health Net en el próximo año no es razonable, dijo Mangia. 

El estado espera que los nuevos contratos se implementen por completo para enero de 2024 y que el período de transición comience el 10 de octubre. 

“Son un jugador menor en el mercado de Medi-Cal. “¿Pueden volverse 10 veces más grandes en tantos meses? Lo dudo”, dijo Mangia. “Verá una tremenda falta de acceso a la atención especializada, a la atención hospitalaria y a la atención primaria”.

Molina no respondió a múltiples solicitudes de comentarios. El vicepresidente de comunicaciones y marketing de Health Net, Darrel Ng, dijo en un comunicado que la compañía aplazaría la evaluación de los proveedores sobre las ramificaciones del cambio de contrato.

Health Net apeló la decisión del estado en Los Ángeles y otros ocho condados donde perdió ofertas. En los documentos de apelación de Los Ángeles, Health Net alega que la decisión del estado de mudarse a Molina “pondrá en peligro la estabilidad de Medi-Cal y su provisión de servicios a los más vulnerables de California”.

Sin embargo, algunos proveedores estaban menos preocupados por el cambio y predijeron que no tendría mucho impacto en los pacientes. 

“En teoría, nada debería cambiar. Técnicamente, el cambio de lugares entre Health Net y Molina no debería tener ningún impacto en el consumidor”, dijo David Ryu, director de estrategia y avance en Kedren Community Health Center, un sistema hospitalario de atención primaria y psiquiátrico agudo en el sur de Los Ángeles.

Esa evaluación, sin embargo, supone que Health Net subcontratará a Molina, dándoles acceso a su red de proveedores. Ni Health Net ni Molina han declarado si seguirán esa opción.

Si Molina retiene la oferta de contrato después del proceso de apelación, el director de Medicaid, Cooper, dijo que habrá un período de transición de 15 meses para garantizar que los afiliados estén al tanto del cambio y no experimenten interrupciones en la cobertura. 

“Hemos estado planeando esta transición durante meses, probablemente incluso cerca de un año en este momento”, dijo Cooper. 

Esa planificación incluye la contratación de personal dedicado a la transición y el proceso de contratación y garantizar que las redes de proveedores se superpongan lo suficiente como para evitar que los pacientes pierdan el acceso a los médicos. 

“A través de nuestro proceso de preparación de todos los planes de atención administrada, nos aseguraremos de que estén listos y puedan manejar esas solicitudes de continuidad de la atención”, dijo Cooper.

Sin embargo, Mangia predijo que los centros de salud comunitarios quedarán para atender a los pacientes más vulnerables y difíciles de manejar. Un tercio de los pacientes de St. John's no tienen números de teléfono o direcciones válidos, en gran parte debido a la inestabilidad de la vivienda. Esos pacientes con frecuencia tienen necesidades de salud complejas y los proveedores solo pueden encontrarlos cuando se presentan en las salas de emergencia.

“¿Adónde van a enviar la carta? El estado les va a enviar una carta que dice 'Ya no tienen Health Net. Tienes que elegir un nuevo plan. Entonces entra gente, no lo entienden, necesitan ayuda para llenar la solicitud. Esa es una gran responsabilidad para descargar en los centros de salud comunitarios”, dijo Mangia. 

“Cada vez que hay un cambio en el cuidado de la salud en California, el costo y el trabajo de hacerlo recaen sobre los (centros de salud)”.

Mantener los planes con estándares más altos

El estado pretende otorgar 28 nuevos contratos en 21 condados para Health Net, Molina y Anthem Blue Cross, pero las selecciones han generado dudas sobre si los planes realmente pueden cumplir con los nuevos estándares de calidad. Durante la última década, los resultados de salud y las métricas de calidad se estancaron o empeoraron para los afiliados a Medi-Cal, y los tres ganadores, que tienen contratos vigentes en dos tercios del estado, mantienen antecedentes irregulares. 

Algunos de los nuevos requisitos incluyen:

• Cumplir con los puntos de referencia de calidad actualizados; 
• Publicar informes sobre los resultados de los pacientes, el acceso a las citas y los tiempos de espera, y la satisfacción del paciente;
• Invertir hasta el 7.5% de las ganancias anuales en organizaciones comunitarias con inversiones adicionales requeridas si no se cumplen los puntos de referencia de calidad;
• Contratar a un director de equidad y desarrollar un plan para reducir las disparidades de salud;
• Supervisar la utilización de la atención primaria e identificar a los pacientes que pueden estar perdiendo oportunidades de atención preventiva.

En 2019, el departamento actualizó sus puntos de referencia de calidad, exigiendo que los planes de California Medi-Cal funcionen mejor que el 50 % de todos los planes de Medicaid en todo el país. El requisito anterior era hacerlo mejor que el 25% de los planes a nivel nacional. La aplicación de los puntos de referencia se suspendió debido a COVID-19.

“Antes dejábamos que todos nuestros planes fracasaran. Ahora los mantenemos en el promedio”, dijo Savage-Sangwan.

Anthem Blue Cross, al que se le ofreció la mayor cantidad de contratos, históricamente ha logrado resultados de pobres a mediocres. Por ejemplo, entre junio de 2020 y julio de 2021, Anthem no cumplió con el 59 % de sus puntos de referencia de calidad en las 12 regiones donde presta servicios a los miembros de Medi-Cal. Esas métricas incluyen exámenes de detección de cáncer de mama, control de la diabetes y finalización de las vacunas infantiles. 

Health Net tuvo una tasa de fracaso similar en siete condados. mientras que Molina no cumplió con los estándares de calidad el 38 % de las veces en cuatro condados. Ng, de Health Net, dijo que COVID-19 hizo de 2020 “un año difícil para todos nosotros” en lo que respecta a cumplir con los estándares de calidad, pero la compañía reconoce la necesidad de mejorar y ha realizado una “inversión multimillonaria en calidad”. en los últimos años.”

Anthem y Molina no respondieron a las solicitudes de comentarios. El Departamento de Servicios de Atención Médica del estado dijo que se analizaron tres años de métricas de calidad durante el proceso de licitación.

Los postores perdedores han presentado apelaciones en más de la mitad de los condados donde se realizó la licitación, alegando que los competidores prometieron demasiado sus servicios de Medi-Cal y que el Departamento de Servicios de Atención Médica implementó un sistema de puntuación injusto. 

Uno de esos llamamientos provino de Community Health Group, el mayor proveedor de Medi-Cal en el condado de San Diego y uno de los planes de seguro de mayor rendimiento en el estado. Perdió la oferta inicial ante Health Net y Molina.

“(La decisión) fue bastante impactante”, dijo el director de operaciones Joseph García. “En todas las métricas medibles, estamos muy por delante”.

En 2019, Community Health Group fue la cuarta aseguradora de Medi-Cal mejor clasificada en el estado, de acuerdo con los datos del estado, superado solo por San Francisco Health Plan y dos planes de Kaiser, que tienden a atender a pacientes más saludables. En contraste, el plan San Diego de Molina se ubicó en el puesto 16 y el de Health Net en el puesto 29.

García dijo que tiene “muchas preguntas y muchas preocupaciones” sobre cómo el Departamento de Servicios de Atención Médica otorgó puntos a los postores. Health Net y Molina recibieron puntos por proponer estrategias de participación comunitaria que Community Health Group ya implementa, dijo.

“¿Te vamos a dar más puntos porque vas a hacer algo? Deberíamos obtener más puntos porque ya lo estamos haciendo y los miembros no tienen que esperar”, dijo García. 

Al igual que en el condado de Los Ángeles, los proveedores de San Diego dicen que esta decisión causará una gran interrupción en la atención al paciente. Community Health Group atiende a la mayor proporción de pacientes de Medi-Cal, aproximadamente 326,000, de las siete aseguradoras de Medi-Cal en el condado. 

"Caramba. Las poblaciones de Medi-Cal tienen una complejidad de necesidades. No es que podamos simplemente transferirlos y darles una nueva tarjeta. ”, dijo Zara Marselian, CEO de La Maestra Community Health Centers en San Diego. “Vamos a tener que contratar más personal”.

Marselian dijo que La Maestra ha trabajado con Community Health Group durante casi tres décadas y su historia como un centro de salud que se convirtió en un plan de seguro de Medi-Cal le da una idea de lo que necesita la población. 

“Comenzaron a administrar la atención antes de que el estado administrara la atención”, dijo. “Realmente entienden a la población de Medi-Cal, los desafíos, las disparidades y la increíble cantidad de trabajo que se necesita para ayudarlos a navegar a través de todos los sistemas para que puedan alcanzar la salud y el bienestar”.